Isolamento del campo operativo
Trattato di odontoiatria clinica
a cura di: G. Gallo
Quando i materiali da otturazione erano cere, gomme, mastici, stagno, piombo, incuneati in cavità preparate senza norme codificate, l'umidità non era considerata tanto dannosa1.
L'amalgama non era ancora conosciuto, l'oro usato da pochi e l'unico mezzo per asciugare la saliva erano i tovaglioli. Dopo il 1830 con il diffondersi dell'oro coesivo per otturazioni che non fossero solo poco più che provvisorie, fu necessario lavorare in campo asciutto e comparvero batuffoli di cotone, spugne di mussola, strisce di lino.
Si tentò di isolare il singolo elemento dentale con bande di oro, cerotti o strisce di cera. Una trentina di anni dopo l'intero ambiente orale si riusciva a mentenere relativamente asciutto con abbassalingua ed aspirasaliva2.
II marzo 1864 Sanford Christie Barnum di Monticalls, NY, presentò la diga alla Connecticut Valley Dental Society in New York 3.
A lui, dopo una controversia che lo opponeva a William T. La Roche di New York, ne fu attribuita l'invenzione4. Per merito suo, o di entrambi 5, abbiamo l'opportunità di poter compiere manovre operative in ambiente pulito.
In pochi anni il suo uso si diffuse, anche se non mancarono gli oppositori 6 le cui critiche non fecero che pro- muoverne progressi nei metodi di applicazione e miglioramenti della strumentazione; i primitivi cunei, i cementi, la carta bibula impregnata di sandracca, furono abbandonati. L'archetto tendi diga non esisteva ancora e il caucciù era teso tra elastici attorno al collo e pesi.
Nel decennio successivo si svilupparono gli uncini. Quelli di Hodson fungevano più da retrattori gengivali e non si inserivano con pinze. Palmer ne progettò una serie completa di 32, uno per dente. Erano considerati i più usati nel 1882 7. Quelli di Elliott si posizionavano con una pinza che agganciava 4 fori delle branche, anziché all'arco, distendendo contemporaneamente il foro della gomma, con la possibilità di inserire diga ed uncino insieme 8. Presto furono perfezionate nuove forme universali e quelle per denti poco erotti.
Molta attenzione era prestata al diametro dei fori, ottenuti con punzoni su tavolette di legno o di stagno, o con escavatori arroventati che producevano un bordo più spesso e quindi più sigillante 9.
Nel 1879 fu brevettata la pinza di Ainsworth e nell'82 S.S. White mise a punto la pinza a tavola rotante risolvendo il problema del diametro dei fori 10.
Nei primi anni del Novecento Fernauld disegnò il primo telaio tendi diga.
L'importanza della diga decrebbe dopo il 1920, forse per il miglioramento dell'amalgama, ma già nel 1923 dalla Società Dentale e dall'Accademia di Medicina di New York fu sottolineata la necessità di operare in condizioni di pulizia ottimali, specie durante i trattamenti canalari, e riconosciuto che la miglior protezione dai contaminanti era data dalla diga.
Con la teoria dell'infezione focale le terapie canalari si ridussero drasticamente ma le nuove conoscenze di istologia e patologia dentale consigliavano la protezione dei tubuli dentinali dai germi, così che dopo gli anni '30 con gli studi di Woodbury, Rule, Prime, True, le obiezioni al suo uso scomparvero definitivamente.
Prima dei sistemi di aspirazione a media ed alta velocità si è sempre cercato di eliminare la saliva con rotoli di carta bibula all'imbocco dei dotti ghiandolari. Attorno ai denti erano sistemati tovaglioli, tenuti con una mano. La saliva era aspirata mediante una semplice pompetta con un bulbo di vetro. In successive modifiche fu aggiunta una boccetta, assicurata alla poltrona, che fungeva da riserva, con una pompa manovrata dal paziente stesso. I modelli più moderni comprendevano una pera di gomma, un tubo per la cannula ed uno diretto alla sputacchiera, con un sistema di valvole.
Da decenni i componenti della diga non sono sostanzialmente cambiati né sono diminuite le raccomandazioni per la sua applicazione.
Con l'importanza che ha assunto la prevenzione delle malattie infettive essa rappresenta l'unico metodo per isolare efficacemente il campo operativo.
Se in chirurgia è necessario un campo asettico, in odontoiatria abbiamo a che fare anche con nebulizzazioni ed umidità.
La figura 9.1 ci mostra quanto materiale può essere diffuso nell'ambiente orale durante la rimozione di un amalgama, la figura 9.2 quanta umidità potrebbe modificare le proprietà dei materiali di restauro durante la loro presa.
Eppure da qualcuno la diga è usata solo in endodonzia o solo in alcune aree, come se il campo operativo possa essere pulito in certe zone, ma non in altre 12. Per quanto l'uso della diga aumenti nelle regioni in cui la sua tecnica di applicazione è più insegnata 13, è strano come uno strumento così utile sia dai più ignorato. In una ricerca tra i dentisti privati in Durban è risultato che il 60% non la usa per nulla 14, in Nuova Zelanda 15 è usata dal 57% dei laureati. In Sudan 16 l'1% la usa in endodonzia. La maggior parte dei dentisti non usa la diga in Inghilterra 17 e il 60% dei dentisti convenzionati con il servizio sanitario nazionale inglese 18 non la usa in endodonzia.
In Italia 19 l'utilizzo della diga in endodonzia è routinario solo nel 50% degli operatori. In Lombardia 20 su 1500 dentisti intervistati il 42% la usa, l'11% utilizza gli uncini di Haller e il 46% i rulli di cotone. Non sempre è usata in conservativa, da molti non è usata per nulla, come se creasse ulteriori problemi all'operatore. Il controllo del campo operativo procurato dalla diga ha la stessa importanza della diagnosi e della strumentazione. Il suo uso non sistematico fa sì che essa sia abbandonata alla prima difficoltà.
Con una tecnica standardizzata, il tempo tra somministrazione ed effetto dell'anestetico può essere utilizzato per la sua applicazione.
La varietà dei componenti oggi in commercio (tendidiga, telai, uncini trasparenti, con chele diamantate o con annesse fibre ottiche) e le tecniche di applicazione sono oggetto di scelta personale. Non saranno perciò argomento approfondito in questa esposizione il cui scopo è descrivere i principi di base per risolvere i problemi della pratica quotidiana poiché rari sono i casi in cui non si può ricorrere alla diga.
In molti procedimenti operativi non è necessario l'isolamento completo 21. La diga non è una necessità irrinunciabile ed il successo dell'intervento non è assicurato dal suo uso, così come trattamenti possono riuscire bene anche senza di essa 22. L'isolamento con i rulli di cotone è accettabile nei procedimenti brevi come esame e rifinitura delle ricostruzioni, applicazione di otturazioni temporanee a superficie singola 23.
Per questi casi esistono utili "accessori": Swedopter, Automaton, ecc.
I rulli di cotone hanno sostituito i tovaglioli ma una lingua ribelle tende a respingerli e devono sovente essere cambiati; l'Automaton è stato ideato per immobilizzarla, però è ingombrante e tende a slittare. Gli uncini di Haller stabilizzano i rulli ma tutti questi ausili con o senza farmaci inibitori della secrezione (bromuro di metantelina o bantina, solfato di atropina, tintura di belladonna) sono controindicati in alcuni pazienti, non garantiscono un buon isolamento, non evitano ingestione di irritanti, residui o strumenti né evitano complicazioni medico-legali 24.
ISOLAMENTO CON LA DIGA
Vantaggi
- Possibilità di lavorare in campo pulito ed asciutto;
- migliore visione, più facile accesso e concentrazione da parte dell'operatore sull'elemento o sugli elementi da trattare (Fig. 9.3), con elevata percezione visiva dei dettagli grazie al contrasto cromatico;
- possibilità di impiegare sostanze antisettiche irritanti o sgradevoli senza che queste si diffondano nel cavo orale;
- riduzione della contaminazione dell'ambiente da parte degli aerosol secondari all'uso di strumenti rotanti;
- riduzione dell'esposizione a particelle di mercurio derivanti dalla rimozione di amalgama o di biossido di allumina durante l'uso di microsabbiatrici intraorali 25;
- eliminazione del pericolo di aspirazione o ingestione di detriti o strumenti sicché anche il paziente è più rilassato;
- minor scambio di batteri tra paziente ed operatore e minor contaminazione dell'ambiente circostante 19;
- retrazione dei tessuti marginali.
I materiali da restauro utilizzati in campi non contaminati esprimono al massimo le loro proprietà. Solo la diga di gomma è in grado di fornire il campo operativo necessario per la riuscita dell'adesione, in particolar modo nei denti posteriori 26. I sistemi adesivi sono influenzati negativamente dall'umidità 27-29. Non essendo ancora chiaro in quale momento (prima o dopo l'applicazione dell'adesivo o dopo la polimerizzazione) è più dannosa la contaminazione salivare, in odontoiatria adesiva è raccomandato l'uso tempestivo della diga 30, con i seguenti vantaggi:
- risparmio di tempo: sono eliminati gli abbassalingua, l'aspirazione continua, la sostituzione dei rulli di cotone, gli sciacqui e le inutili chiacchiere;
- sicurezza durante l'applicazione di brackets in anestesia generale a bimbi disabili 31;
- comfort per il paziente; la diga evita la secchezza della mucosa orale e ciò consente di produrre meno saliva e di sentire meno necessità di deglutire 32. Il paziente ha la bocca libera e si rilassa; ha l'impressione che il campo operatorio sia al di fuori della bocca. In una ricerca di Armstrong e Lange 33 risultava che solo il 5% dei pazienti era contrario alla diga.
Svantaggi
La relativa maggior difficoltà nell'eseguire Rx endorali è compensata dal vantaggio di poter lasciare tranquillamente gli strumenti di misurazione nel canale.
Quando l'applicazione della diga è impossibile
In denti poco erotti o particolarmente mal posizionati, in pazienti allergici, con difficoltà respiratorie, asma o disturbi psichici 34. In alcuni pazienti Down. In pazienti affetti da morbo di Parkinson con difficoltà alla deglutizione.
In alcuni terzi molari la cui posizione, per un processo coronoideo ben sviluppato non permette l'applicazione dell'uncino.
In denti molto distrutti che prima dell'applicazione dell'uncino richiedono prericostruzione, applicazione di bande, corone provvisorie, ecc.
Se non si usa la diga si leghi precauzionalmente ogni strumento.
Controindicazioni
L'allergia al lattice (3,7% dei pazienti) 35 è una vera controindicazione 36. La polvere con cui sono trattati i guanti può a sua volta essere un allergene. La gomma può essere sostituita da fogli di polietilene di uso domestico o da guanti di vinile, purtroppo non molto resistenti; utili in endodonzia ma non per procedimenti complessi quali sbiancamenti ecc. Oggi esistono guanti, dighe e mascherine senza lattice.
Per pazienti distonici o con disturbi cronici nasali può essere utile un piccolo telaio che tenga la gomma lontano dal viso, o una minidiga di compromesso.
Controindicazioni temporanee: carie con bordi taglienti richiedono smussatura delle pareti approssimali prima di posizionare la diga.
Preparazioni di accessi endodontici per corone o pilastri di ponte: è più facile controllare con la palpazione dell'alveolo la direzione della radice senza la gomma, che sarà applicata appena trovato il canale (Figg. 9.4, 9.5).
Materiali
Gomma
Disponibile in vari colori e spessori, in rotoli di parecchi metri, in fogli di cm 15x15 o 12x12 per denti anteriori e pedodonzia. Quelli di colore blu o verde sono usati comunemente, quelli avorio o rosa lasciano intravvedere meglio le lastre radiografiche intraorali; i fogli scuri danno un miglior contrasto.
La diga non-latex è riservata ai pazienti allergici.
Lo spessore può essere di 0,15 mm (thin), 0,20 (medium), 0,25 (heavy), 0,30 (extra heavy), 0,35 (special heavy). I fogli più spessi resistono meglio allo strappo per l'attrito causato da frese o dischi, retraggono meglio gengive, labbra, guance e sovente non necessitano di legature; sono ottimali nelle V classi in combinazione con un retrattore, sono preferibili in conservativa. La faccia più opaca, meno riflettente, è usata verso l'operatore.
Le tinte dei materiali da restauro devono essere prese prima del posizionamento della diga, sia per evitare riflessi, sia perché i denti asciutti sono più chiari.
Si deteriora con il tempo e si conserva in frigorifero.
La si può testare: i setti tra i fori tesi fra le dita e ridotti allo spessore del filo interdentale devono resistere allo strappo.
Pinza foradiga
Serve per praticare fori di larghezza variabile da 1 a 3 mm di diametro nella diga, netti, senza dischetti di gomma ancora aderenti tramite una linguetta, che sarebbero l'inizio di strappi durante l'applicazione.
La pinza di Ivory grazie alla sua forma a collo d'oca permette di raggiungere qualsiasi zona della gomma senza piegarla.
La tavola rotante ha 5 o 6 fori (uno solo quella della Dentsply). In genere il più piccolo per gli incisivi inferiori o decidui; quello successivo per incisivi inferiori, laterali superiori o canini decidui; il medio per centrali superiori, canini, premolari piccoli, molari decidui; il medio largo per premolari; il largo per molari; il più grande per molari superiori o molari di ancoraggio. Insomma i fori sono di dimensioni adeguate al diametro del dente da isolare (Fig. 9.6).
Pinza portauncini
Serve per agganciare l'uncino ed allargarlo per permetterne il posizionamento o la rimozione. È provvista di una molla e di un blocco scorrevole per stabilizzare l'uncino durante il posizionamento.
Ne esistono diversi tipi: quelle di Brewer, di Ash-Ainsworth, di Palmer, hanno delle tacche per evitare scivolamenti dell'uncino durante la tensione, quelle di Stokes e dell'Università di Washington hanno pure una superficie piatta per permettere l'aggancio all'arco dell'uncino invece che ai fori.
La pinza di Ivory è provvista di uno stop in metallo che impedisce il basculamento dell'uncino e permette di esercitare una certa forza verso la gengiva. La pinza di Ash va meglio in denti maleallineati 21, lascia maggior visibilità per i fori degli uncini posteriori durante la loro rimozione, consente di usufruire di un fulcro utile per ruotare all'avanti o all'indietro l'uncino 37. Ma se i becchi della pinza formano un angolo di 45° con l'asse è difficile o impossibile rilasciarla qualora si usino gli uncini 9 o 212. Si possono però stemperare e piegare a 60°.
La scelta è personale.
Uncini
Consistono in quattro punte e due ganasce unite da un arco. Si ancorano al dente per trattenere la diga o per retrarre i tessuti gengivali marginali.
Il nome indicante il modo in cui la diga è tenuta ai denti è stato usato per anni e fa pensare al dolore. Il termine "ritentore" o "retrattore" forse sarebbe meglio accettato dal paziente.
Poiché possono irritare il tessuto gengivale non devono essere usati se non quando sia assolutamente necessario.
I fori servono perché gli uncini possano essere afferrati e trasportati sui denti prescelti. Le ganasce o branche possono essere provviste di alette laterali e mediali per tenere la diga più lontana dalle pareti del dente o per permettere di fissarla all'uncino prima di inserire il tutto sul dente da isolare. È aumentata quindi la visibilità del campo operatorio ed i prolungamenti mesiali si oppongono meglio a tentativi di ribaltamento per spinte di lingue ribelli.
Hanno la forma del colletto dei vari denti ai quali si fissano grazie ad un'azione a molla. Sono disponibili assortimenti ridotti di uncini universali, nel senso che quelli da molari possono servire per superiori ed inferiori destri e sinistri, quelli da premolari per gli otto premolari.
Il numero di codice che ne identifica l'utilizzo può essere preceduto dalla lettera “W” se l'uncino è sprovvisto di alette laterali, dalla “ T” se le branche sono dentellate. Ve ne sono pure di policarbonato, trasparenti ai raggi X, per l'endodonzia, ma voluminosi; invisibili alla radiografia se inalati o ingeriti.
Altri hanno le branche diamantate sul bordo che contatta il dente, altri ancora l'inserzione per fibre ottiche. In commercio se ne trova una grande varietà. Ogni professionista si affeziona ad un numero limitato. Ma non costano molto, si deteriorano poco, non scadono. Nessun uncino serve per tutte le situazioni. È bene averne un'ampia gamma di quelli usati nelle situazioni di routine. È meglio tenerne molti di riserva per modificarne alcuni. Uncini non adeguati scoraggiano l'operatore. Si scelgono caso per caso, in armonia con il colletto del dente, verificandone con la pressione la stabilità nei differenti assi.
Possiamo dividerli in vari gruppi: con o senza alette, a ritenzione dolce (quando le branche orizzontali afferrano la superficie dentale al margine gengivale o anche sopra e si pongono interamente a contatto con la superficie del dente; meno ritentivi e meno traumatici, si usano quando il dente è completamente erotto e la convessità assiale della superficie dentale è sufficiente per un buon ancoraggio; devono però coesistere altri mezzi di ritenzione che resistano alla tensione della gomma), o siano molto ritentivi (con branche a direzione apicale che si ancorano sotto il margine gengivale), più aggressivi per denti appena erotti. Vi sono pure uncini da retrazione cervicale con lame spostabili dopo l'inserzione, uncini con estensioni protettive per lingua e guance, uncini per tenere rulli di cotone, uncini a farfalla per le quinte classi. La loro presa è esercitata solo in quattro punti che di solito coincidono col livello degli angoli assiali del dente.
Si devono legare con un doppio nodo perché possano essere trattenuti in caso di slittamento o rottura (Fig. 9.7). La maggior parte di uncini allargati o fratturati devono essere scartati, tuttavia possono diventare utili in certe situazioni: a quelli a doppio arco si può rimuovere la porzione rotta per usarli in aree ove la posizione del dente impedisce l'applicazione di quelli regolari o qualora si vogliano restaurare in una seduta due V classi adiacenti. Se hanno segni di corrosione (acido fosforico, ipoclorito) 38 o di cedimento per eccessiva o prolungata tensione 39 (provarli tendendo le pinze lontano dal viso del paziente e controllare i difetti), devono essere scartati. Non devono estendersi oltre le linee angolari del dente per non interferire con eventuali cunei e con la papilla, con la conseguenza di ottenere uno scarso sigillo. Il loro posizionamento deve essere effettuato prima sul lato linguale o palatino oltre l'equatore della corona facendoli scivolare gengivalmente a contatto con la parete per evitare lesioni alla gengiva, poi vestibolarmente fino al raggiungimento di una posizione stabile. Altri operatori preferiscono, per l'arcata superiore, il posizionamento prima sulla superficie vestibolare ove l'anestesia plessica è più intensa 40 .
Provarne sempre la stabilità.
Telaio tendidiga
Serve per portare le parti periferiche della diga fuori della bocca, tenderla in quattro direzioni, retrarre lingua, guance, labbra 42.
È una cornice (un telaio) completa o di 3/4 con gancetti sui bordi per tendere la diga. Quello di Fernauld, dell'inizio del secolo scorso non è in commercio.
È stato reinventato con il nome di Young 42, di varie grandezze, con varianti in plastica (Starlite, Nygaard Ostby, Hygienic, Rinn), rigidi o pieghevoli.
Alcuni tipi di diga non necessitano di cornice, come la Dry Dam (la gomma è incorniciata da cartoncino e tesa da filo elasticizzato), la Quick Dam, la Handy Dam, la Mini Dam, ecc.
I modelli Woodbury-True, Wizard, Cunningham sono a cinghia, si ancorano alla nuca del paziente e si inseriscono agli angoli ed ai lati della diga. Talora necessitano di pesini per mantenere la diga ben tesa, non interferiscono con il campo operativo, procurano la miglior retrazione, stabilità ed accesso; sono utilissimi in conservativa ma complicano l'esecuzione delle radiografie, in realtà solo saltuariamente necessarie durante le manovre operative.
Tovagliolini
Vengono interposti sul viso, tra la cute perilabiale e la gomma, al momento dell'applicazione della diga. Un apposito foro centrale garantisce, a labbra ampiamente aperte, un accesso agevole alla bocca. Permettono la traspirazione, assorbono piccole quantità di umidità, evitano scoli di saliva, diminuiscono la pressione degli archetti ed impediscono lo sfregamento della gomma contro la pelle del paziente.
Possono occasionalmente essere ottenuti ritagliandoli da carta assorbente, flanella, ecc.
Cunei di legno
Vengono usati per trattenere la diga, per stabilizzare matrici o proteggere la gomma da strumenti rotanti nella preparazione e nelle rifiniture interprossimali; per fissare e tirare i setti della diga rilasciandoli dopo aver posizionato delicatamente i cunei.
La loro immersione per qualche minuto in acqua prima dell'uso li ammorbidisce e li rende più stabili dopo l'inserzione che può essere facilitata da lubrificazione con sostanze idrosolubili. Possono essere bloccati con pasta Kerr.
Lubrificanti
Da applicare sulla superficie della diga posta verso la cavità orale in corrispondenza dei fori per farli scivolare sui denti. Devono essere idrosolubili. Possono essere sostituiti da gel anestetici o da crema da barba, di gusto non gradevole, ma di utilità pratica.
Il burro-cacao è sovente usato agli angoli della bocca quale emolliente.
Strumenti per invaginare la diga
Specillo: può sostituire la spatola nell'invaginare la diga; solleva il filo da tagliare durante la sua rimozione.
Spatola o brunitore a coda di castoro: si usa per ribaltare la diga negli spazi interdentali con l'aiuto di un getto d'aria, per bloccare il cappio quando lo si annoda, per favorire il passaggio dei setti di gomma ove non basta il filo, per proteggere la diga ove non può essere usato un cuneo: tra questa e strumenti taglienti previene fori e strappi.
Fili e nastri
Sono raccomandati quelli cerati per far scendere la diga sotto il margine cervicale. Per spingere i setti di gomma nello spazio interdentale dei posteriori sono preferibili i nastri; la loro larga superficie previene fori e strappi nelle gomme più sottili; sono anche preferibili nel giudicare rugosità o contatti prima del passaggio della diga più spessa negli spazi interdentali 43. Assicurano gli uncini nella tecnica "prima l'uncino poi la gomma" e, dove possibile, li sostituiscono. Se le legature non sono raccomandabili nello stabilizzare la diga possono essere utili però per certi tipi di denti quali i molari decidui 44. Passati negli spazi interdentali li liberano da eventuali frammenti di diga, dopo la sua rimozione.
Forbicine
Non a punta, meglio se curve: servono per tagliare eccessi di gomma attorno al naso. per procurare il passaggio dell'aria in pazienti che non sopportano il completo isolamento della bocca, per tagliare piccoli pezzi quali punti di repere o fissaggi supplementari, per il passaggio di aspirasaliva, per tagliare i setti durante la rimozione della diga dopo averla stirata, proteggendo i tessuti con un dito.
"Compound" o pasta termoplastica
Viene usata per stabilizzare la diga stessa o gli uncini o per sostituirli (Fig. 9.8 A, B). Quella verde fonde a temperatura più bassa e può essere portata nella zona operativa senza essere raffreddata in acqua.
Aghi chirurgici a punta smussa
Sono necessari per far passare il filo sotto le travate e i giunti dei ponti.
Crochet
Sposta apicalmente un uncino 212 già posizionato. Lo rimuove quando il compound impedisce l'aggancio delle pinze.
Preparazione della bocca
I tessuti orali non devono essere infiammati. Uno sciacquo del cavo orale con clorexidina allo 0,2% è consigliabile. Il tartaro deve essere rimosso, onde evitare strappi alla gomma o mancato sigillo.
Si deve passare un filo tra i denti per testare area di contatto, restauri debordanti, taglienti o uniti insieme. Se si sfilaccia si regolarizzano le superfici approssimali dei denti con strisce monoabrasive.
Se il filo è strappato dai margini della lesione è bene rifinire almeno grossolanamente la porzione prossimale della preparazione prima di posizionare la diga.
Talora è necessaria l'anestesia che di solito è già parte del procedimento ma che è controindicata nello sbiancamento perché toglie la possibilità di avvertire eventuali infiltrazioni di sostanze chimiche.
Rimuovere con spray ogni eventuale residuo.
Applicare sostanze emollienti agli angoli della bocca, sulle labbra, nelle zone ferite o ulcerate. Sono utili i segni delle cuspidi antagoniste o modelli in gesso.
Preparazione della gomma
Un buon isolamento dei denti dipende in gran parte dal diametro e dalla posizione dei fori 44. Numero e posizione dipendono dalla preferenza dell'operatore, dai procedimenti operativi, dal carattere del paziente. Un foro in un angolo può essere di aiuto quale immediato riferimento per chi ripone l'archetto tolto per senso di soffocamento o di nausea del paziente, per tosse, o per l'esecuzione di una radiografia. Così l'asportazione di un triangoletto di gomma che può anche servire per il fissaggio della diga dal lato opposto.
Se in endodonzia nella maggioranza dei casi è sufficiente isolare un solo elemento con un foglio sottile, in conservativa è preferibile includere almeno due denti mesiali e, se possibile, due distali oltre a quello interessato, al fine di evitare interferenze durante le manovre ed avere spazio per bloccare l'uncino con la pasta termoplastica.
Fa eccezione l'isolamento dei decidui dove includere i primi molari poco erotti è più di ostacolo che di vantaggio.
La gomma spessa è l'ideale per la retrazione e la difesa dei tessuti molli.
Per interventi sugli anteriori e sulle superfici mesiali dei canini è sufficiente isolare da premolare a premolare senza l'aiuto di uncini mentre per V classi e per le superfici distali dei canini è preferibile isolare almeno dal secondo premolare fino all'incisivo laterale controlaterale.
Nello sbiancamento saranno necessarie legature su ogni singolo dente.
Nell'applicazione di brackets ortodontici si isola l'intera arcata.
Se non è possibile aspirare bene eventuali polveri, si ritaglia il bordo superiore lasciando libera la narice, specialmente nei bimbi; eccessi di gomma possono essere tagliati via o piegati.
In restaurativa i posteriori richiedono l'estensione più distale possibile, ed anteriormente (senza fatica in più), estensione fino al premolare controlaterale sia per miglior visibilità ed accesso sia per appoggio delle dita senza che sia pizzicato il labbro magari anestetizzato, infine per standardizzare le manovre.
I fori devono essere i più piccoli che permettono il passaggio dei denti senza strappi. La distanza tra i fori deve corrispondere approssimativamente al centro dell'area della porzione gengivale dei denti da isolare così che vi sia gomma sufficiente a comprimere i tessuti (3,5-4 mm per gli adulti). Se la distanza tra i fori è eccessiva la gomma si arriccerà, se è troppo piccola la diga sarà stirata con insufficiente adattamento e rischio di strangolamento della papilla. Papille alte o larghe richiedono, per essere coperte, maggior distanza tra i fori.
Denti maleallineati richiedono fori eccentrici (Fig. 9.9).
Per denti mancanti gli assi dei denti rimasti sono di guida per i fori.
Se si usa la gomma sottile, quindi più elastica, i fori devono essere un po' più piccoli.
Per i restauri al colletto è raccomandabile la gomma più spessa che procura la migliore retrazione dei tessuti. Il foro deve essere qualche millimetro all'esterno dell'arcata, talora un po' più grande, la distanza con i fori dei denti adiacenti aumentata di circa 1 mm.
Vi sono regole che possono stabilire la posizione dei fori. Alcuni operatori dividono mentalmente con 3 linee verticali il foglio. Sui superiori il primo foro è nel terzo medio per l'incisivo centrale a 2,5 cm dal bordo superiore, seguono gli altri su un arco virtuale, a 3,5-4 mm di distanza (dai centri) per gli anteriori e 5 per i posteriori. Per i mandibolari il primo foro è per il dente di ancoraggio posteriore, quello del primo molare si trova all'incrocio tra la linea mediana orizzontale e quella verticale che divide il terzo medio da quello laterale; quello per il secondo molare un po' più in basso e verso il centro, perché più posteriore è il dente di ancoraggio, più gomma è necessaria affinché il bordo superiore stia sul labbro superiore 46. Fori su un arco troppo piatto producono tensioni vestibolari e pieghe linguali della gomma; su uno troppo curvo l'effetto opposto.
Si può ottenere l'impronta dei denti umidi posizionando sull'arcata la gomma, dal lato opaco. Oppure tramite un morso in cera posto poi sulla zona della diga da forare, che potrà servire per eventuali sedute successive.
O, ancora, segnando i denti, specie se maleallineati, con un pennarello, in bocca o su un modello di studio (Fig. 9.9 A-D).
Applicazione
Qualunque sia il numero dei denti da isolare esistono tre tecniche di applicazione.
Prima l'uncino e poi la diga
Metodo rapido, consente di vedere esattamente il rapporto tra uncino, dente, gengiva e controllare la stabilità 47. Difficile o impossibile se vi sono interferenze con il ramo ascendente della mandibola. Difficile in pedodonzia: poco spazio per le dita durante il posizionamento.
Meglio usare un uncino non alato, sarà più facile farvi scivolare la gomma attorno.
Legato un filo interdentale all'arco o, meglio, ad entrambe le branche e provati alloggiamento e stabilità, si posiziona l'uncino sul dente di ancoraggio, che per i posteriori è quello più distale accessibile, si afferra il foglio di gomma con due mani e lo si inserisce prima attraverso l'arco e poi le branche una per volta. Sistemato il tovagliolino, il telaio è facilmente applicato: si aggancia un angolo della diga con il dentino corrispondente dell'archetto stringendolo e mettendolo in tensione, con l'altra mano la si aggancia al dentino controlaterale, si rilascia l'archetto e tenendone la componente orizzontale la si adatta ai dentini rimanenti. Se sono interessati più denti, si espongono tenendo la diga tra pollice e medio usando l'indice per stirarla. Con un movimento a sega si fanno scivolare i setti sotto le zone di contatto aiutandosi magari con filo cerato (meglio con nastro) nei posteriori, premendolo prima contro una superficie prossimale, obliquamente, poi contro l'altra.
L'aiuto dell'assistente facilita l'operazione: uno degli operatori tiene tesi i setti sui denti, l'altro passa i fili, anche distalmente a quello di ancoraggio. Per l'operatore singolo il posizionamento della diga attorno all'uncino posteriore, del tovagliolo e del telaio, subito seguito dall'isolamento del dente più distante (cioè l'incisivo centrale opposto per l'arcata superiore e l'incisivo o il primo premolare opposto per quella inferiore), fa sì che gli angoli della gomma siano fuori dal campo e procura visibilità per il passaggio di fili e setti tra le superfici di contatto 48.
Per allargare contatti molto stretti può essere utile l'inserzione di cunei di legno o di una spatolina nello spazio interprossimale.
Si fissa ora la diga al dente più distante da quello di ancoraggio con un filo interdentale doppio o triplo, un ritaglio di diga, una matrice, un cuneo, della pasta Kerr o un uncino se non è possibile altrimenti.
La diga deve essere invaginata attorno ai colletti almeno nelle zone dei denti interessati al restauro, perché il suo bordo agisce da valvola e, se è diretto occlusalmente, lingua e labbra creano una pressione positiva sotto la diga per cui la valvola si apre spingendo saliva e liquido tra gomma e dente; se invece è introflesso, la pressione lo spingerà contro il dente e si avrà un ottimo sigillo.
Talvolta è sufficiente stirare la gomma tra gli indici fino a vederne i bordi gengivali e spingerli in direzione apicale soffiando (delicatamente per non provocare edemi) sui denti mentre la si rilascia. Ci si può aiutare anche con uno strumento smusso: spatola, Glick, ecc., sempre soffiando per asciugare le pareti.
La copalite verniciata nelle zone ove non si dovrà mordenzare evita scivolamenti.
Prima la diga, poi l'uncino
L'assistente dilata il foro di ancoraggio e lo fa scivolare oltre l'equatore del dente mentre l'o- peratore inserisce l'uncino in precedenza provato con molta attenzione. Passa poi ad isolare altri eventuali denti.
Diga ed uncino insieme
(Figg. 9.10 A, B, 9.11).
a) Con alette: si fanno passare una per volta le alette attraverso il foro per l'ancoraggio così che il foglio della diga è trattenuto dall'uncino. Si posiziona uncino e diga e, rimossa la pinza, con una spatolina si fa scorrere la gomma oltre le alette mediali sulle quali sono stati eseguiti due solchi per facilitare l'operazione.
È tecnica rapida quando l'assistente prepara il foglio della diga già disteso sulla cornice con l'uncino inserito.
b) Senza alette: attraverso il foro di ancoraggio passa solo l'arco con le pinze inserite nelle branche sotto la gomma i cui angoli sono tenuti insieme dall'altra mano mentre si posiziona l'uncino. Si fa quindi scorrere la diga al di là delle branche, ecc.
È una tecnica utile, e in certi casi essenziale, quando l'arco tocca la branca ascendente della mandibola.
Diga in ortodonzia
È necessario isolare l'intera arcata per avere un campo incontaminato, anche se si può riuscire, con fatica, a cementare gli attacchi con resine adesive senza applicare la diga, in questo caso utile, ma non indispensabile.
Se un dente richiede trattamento, si può posizionare la diga al di sopra dell'attacco.
Diga in pedodonzia
Molti anestesisti rifiutano di assistere dentisti che operano in anestesia generale senza la diga che serve da "tampone" ottimale per proteggere la gola. Il controllo di visibilità, umidità e protezione non è meno importante nei bambini i quali ben sopportano la diga. Spiegandone i motivi, si diminuisce l'ansietà. Quando la diga è posizionata, molti sono più rilassati. Probabilmente dissociano il dente dal resto del corpo 49. Gli stimoli alla salivazione diminuiscono. La sensazione di claustrofobia può essere eliminata tagliando un pezzo di gomma per il passaggio dell'aria.
Le arcate non richiedono la retrazione dei tessuti come negli adulti. La tecnica è più semplice e richiede solo cinque strumenti: pinza foradiga, pinza portauncini, gomma, archetto di Young ed un retrattore. È sufficiente isolare tre denti, preferibilmente con un uncino a punte arrotondate, dopo applicazione di pomata preanestetica. La distanza tra i fori (non tra i centri) dovrebbe essere di 2 mm. È richiesta l'anestesia vestibolare e linguale per i decidui o per i molari permanenti parzialmente erotti. Agli uncini sono preferibili legature per primo molare e canino. Per gli incisivi decidui sovente è sufficiente una gomma spessa. La gomma extra-heavy retrae meglio la papilla e diminuisce la necessità di legature o cunei che traumatizzano i tessuti, retrae le labbra ed aiuta a mantenere aperta la bocca 50. Fori troppo vicini rischiano di lasciare spazi vuoti e di strangolare le papille.
L'uncino W8A con denti arrotondati si adatta ai molari permanenti da poco erotti ed ai decidui grazie a quattro punti di contatto. La piccola bocca dei bimbi lascia poco spazio per le dita quando si fa passare la gomma attorno a branche provviste di alette per cui è comodo posizionare insieme diga ed uncino. Tenere sgombre le fosse nasali ritagliando scrupolosamente la diga 51 e allontanandola con un rullo di cotone o una compressa di garza o usando un piccolo telaio i cui segmenti laterali sono stemperati e curvati a concavità anteriore.
Legature ed uso selettivo degli uncini facilitano l'accesso a carie sottogengivali, specie in denti parzialmente erotti. Sovente il secondo molare mandibolare è affetto da carie di prima classe ed è coperto distalmente da un lembo di gengiva. Senza diga è possibile che il restauro vada incontro ad insuccesso e necessiti di reintervento.
Quando non ci si può ancorare a decidui o primi permanenti perché troppo corti oppure si deve intervenire sugli anteriori per traumi o carie precoci si può ricorrere temporaneamente a "spots" di composito onde ricavare temporanei sottosquadri.
La pasta termoplastica è utilissima per bloccare gli uncini o sostituirli (Fig. 9.12 A, B).
Diga in endodonzia
Di solito è sufficiente un foro unico vicino al centro, così la diga è un po' spostata di lato e lascia respirare meglio il paziente, non interferisce con le lastre radiografiche e retrae la guancia dalla parte dove si lavora 52.
Per il gruppo di denti laterali e posteriori Sommer 53 preferisce posizionare un secondo uncino sul lato opposto, sopra la gomma, al fine di avere maggior spazio per le manovre operative; per il gruppo incisivo lo si pone al di sopra della gomma che ricopre i premolari.
La diga tenuta da cinghie va bene nello sbiancamento; tira meno e richiede meno fori. Ma in endodonzia non è consigliabile per la difficoltà di posizionare le lastre radiografiche. Fortunatamente gli uncini di solito non mascherano le zone radicolari che interessano. Tenendo in situ le lastrine con pinze emostatiche o le Eezee grip della Rinn raramente è necessario ruotare o rimuovere la cornice 54.
Se il dente oggetto di terapia è molto distrutto è necessaria una prericostruzione per fornire adeguata struttura pseudodentale che possa essere afferrata dall'uncino e ricavare spazio nella cavità in grado di contenere soluzioni irriganti (funzione di serbatoio o bacinetto).
In denti poco erotti si può far aderire del composito per creare sottosquadri allo smalto mordenzato pochi secondi 21.
In denti molto distrutti che richiedono trattamento immediato ci si ancora ai denti adiacenti.
Interferenze di tessuto gengivale
Una papilla alta può invadere un'area operativa: una o due palline di cotone che comprimono la gomma per pochi minuti l'aiutano a respingere il tessuto gengivale.
Quando si usa il retrattore 212 per un restauro di V classe, la branca deve essere posizionata 0,5-1 mm apicalmente al margine gengivale e non si ha di solito lacerazione dei tessuti specialmente se in precedenza è stato inserito nel solco un filo retrattore.
Se per eccessiva distruzione coronale, incompleta eruzione del dente o profonde V classi la lesione si estende al di sotto della gengiva marginale diminuendo l'ampiezza biologica è necessario ricorrere all'allungamento della corona clinica. Se la perdita di tessuto è limitata si può ricorrere a gengivoplastica, o all'elettrochirurgia. Nella maggior parte dei casi si può sospingere la gengiva comprimendola con un'otturazione provvisoria di guttaperca.
Qualora carie gengivali, erosioni, cuspidi fratturate si estendano vestibolarmente in profondità nel solco gengivale è difficile ottenere accesso per la preparazione, inserzione e rifinitura del restauro. Dopo la diagnosi e la terapia iniziale è necessario visualizzare la cavità ed accertarsi della quantità di tessuto rimanente per non invadere lo spazio biologico con sovracontorni.
Se la gengiva è fibrosa, per non strappare, strozzare o danneggiare il tessuto, si ricorre ad un piccolo lembo o ad una doppia incisione a tutto spessore quando è richiesto un buon accesso (Fig. 9.13 A, B) 55, 56. A lembo aperto ci si ancora con il retrattore 57 che allontana la gengiva durante le manovre operative.
Quando l'incisione è solo di relaxing, di solito non sono necessarie suture né impacchi ma è sufficiente tenere in sito il tessuto comprimendolo per pochi minuti ed evitare lo spazzolamento per 24 ore. Se per qualsiasi ragione è sconsigliabile asportare il tessuto gengivale si potrà applicare l'uncino con punte arrotondate direttamente sulla gengiva, possibilmente non sulla mucosa alveolare 58. Ciò vale anche in denti conoidi o in eruzione.
Rimozione della diga
Togliere tutti i detriti dal campo operativo con l'aspirazione, rimuovere il retrattore gengivale ruotando occlusalmente la branca vestibolare facendo fulcro su quella linguale ed asportare la rimanenza della pasta termoplastica eventualmente usata. Se questa ostacola la visibilità o copre i fori dell'uncino è sufficiente afferrare l'arco con la pinza capovolta o con una pinza ortodontica, utile pure se i denti sono mesioinclinati. Nel caso di un uncino 212 sollevare la branca vestibolare con uno strumento di Glick, un crochet o un brunitore a "T": la pasta si frantuma immediatamente.
Sollevare con uno specillo le legature, tagliarle con le forbici, con un bisturi Bard Parker o un coltellino per oro. Togliere eventuali frammenti di gomma, cunei o fili stabilizzatori, tirare vestibolarmente i setti di gomma, tagliarli con le forbici sollevandoli lontano dai tessuti molli e proteggendo questi con un dito tenuto sotto la diga.
Rimuovere eventuali ancoraggi, asciugare le labbra.
Esaminare l'integrità della gomma. Ogni piccolo pezzetto di diga sotto la gengiva può causare irritazione e perdita di supporto parodontale 59. Massaggiare la gengiva con le dita per stimolare la circolazione. Far sciacquare con acqua calda. Controllare gli spazi interdentali e le papille anche con la transilluminazione.
Uncino Ferrier 212: suo uso non convenzionale nell'isolamento del campo operativo
Il vassoio per l'applicazione della diga prevede una serie di uncini di diversa grandezza per denti molto piccoli, premolari, molari, incisivi ecc. Non sempre però quelli presenti in commercio si adattano perfettamente alla molteplicità delle situazioni riscontrabili in natura.
All'uncino 212 si possono apportare modifiche al fine di rendere il suo utilizzo il più universale possibile.
L'uncino, o meglio il retrattore 212, è assai versatile e come tale si rende più consono ai nostri scopi. Esso procura retrazione e protezione dei tessuti gengivali, visibilità ed accesso per cavità e spalle, appoggio per le dita.
È usato quasi esclusivamente in endodonzia e per le V classi. È di estrema utilità conservare nel proprio kit una certa quantità e varietà di questi retrattori al fine di evitare inutili sprechi di tempo quando le varie situazioni ne richiederanno l'utilizzo 60. Effettuando alcuni ritocchi l'uncino verrà reso adatto alle più svariate condizioni.
Approfondendo le tacche, si eviterà lo slittamento durante le normali manovre di inserzione o rimozione; sabbiandolo non si avranno problemi di riflessione della luce; per impedire che stringa troppo basterà stemperarlo. Perché si adatti a radici piccole, si usurano le branche ed infine per ottenere una migliore retrazione gengivale, con una semplice piegatura (dopo stempera sulla fiamma) della branca linguale e di quella vestibolare rispettivamente in direzione coronale ed apicale, avremo ottenuto il nostro scopo (Fig. 9.14).
Non sempre un dente ruotato permette il posizionamento del retrattore gengivale senza tensioni o slittamenti; per risolvere il problema potrà essere effettuato un ritocco al bordo delle branche od uno spostamento dal loro asse (Figg. 9.15, 9.16 A, B). Nel caso di interferenza con i denti adiacenti la retrazione gengivale è ottenuta con un 212 sezionato (o rotto) che sarà utile anche nelle V classi linguali o palatine o in quelle estese più apicalmente di radici mesiali di molari ed in denti mal posizionati (Figg. 9.17, 9.18, 9.19).
Mediante l'utilizzo di una coppia di semiretrattori si potranno eseguire contemporaneamente due otturazioni di V classe o un'otturazione al colletto dei molari 60; a completamento di una buona retrazione gengivale sarà utile anche l'utilizzo del filo. Per aumentare la stabilità di due semiuncini posizionati specularmente si possono unire le relative porzioni di pasta che li blocca con fili di acciaio o altro. Se era stato applicato un uncino distale di ancoraggio, ora, se possibile, può essere sostituito da mezzi alternativi.
Nonostante l'ottima fabbricazione dei retrattori, l'irregolarità del loro bordo rischia di danneggiare, durante i movimenti compiuti per il posizionamento o durante le manovre operative, il cemento radicolare 61. Affinché il contatto con il dente sia meno traumatico possibile, il bordo dovrà essere lisciato ed arrotondato e perché il tes- suto molle linguale o palatino non sia danneggiato, un rullo o una pallina di cotone sono interposti tra tessuto e uncino (Fig. 9.20). Può servire pure il tappo di gomma di una carpule in cui è stata fatta con una fresa 701 una fessura profonda 1,4 mm che serve per inserirvi la branca dell'uncino e nella faccia opposta, con una ruota, una concavità per un buon adattamento al contorno del dente. Così può essere evitato il noioso supplemento di anestesia linguale o palatina 63.
Durante le manovre bisognerà porre cautela a posizionare per prima la branca linguale che sarà poi l'ultima ad essere rimossa. Il retrattore non deve "agguantare" il dente ma permettere lo scorrimento gengivale senza tensioni. In molti casi deve essere stemperato. Lo si posiziona appena sopra la gengiva e si fa scivolare apicalmente la branca labiale con un movimento rotatorio delle pinze. Dopo pochi minuti, può essere necessaria una retrazione supplementare con l'aiuto di un crochet, manovra che è sovente necessario ripetere dopo qualche minuto affinché la pressione sia intermittente e non danneggi il tessuto 64. È importante che il retrattore sia fermo. La sua stabilizzazione con compound ne evita movimenti e conseguenti danni a gengiva e cemento65, inoltre permette un buon appoggio per le dita ed una equa distribuzione delle forze.
Il posizionare insieme uncino e pasta ammorbidita sugli archi può essere pratico solo in endodonzia, ma se l'uncino deve fungere da retrattore sarà meglio che sia bloccato con pasta termoplastica adattandone una piccola quantità sui denti prima di posizionarlo (soprattutto se si usa l'uncino di Shultz o il mezzo 212, meno ritentivi e quindi più instabili), applicando poi la porzione rimanente, oppure seguendo il procedimento inverso: l'assistente scalderà la pasta fino ad ammorbidirla, con le mani bagnate ne modellerà la punta a cono; l'operatore, sempre tenendo fermo il retrattore l'asciugherà rapidamente sul tovagliolo del paziente, la ripasserà sulla fiamma e quindi toccherà con la punta più morbida arco e dente per farla aderire; infine ruotando il bastoncino la cui porzione interna, meno plastica, fa da perno, la spingerà negli spazi interdentali e la adatterà agli archi. Una verniciata di copalite sui denti vicini ne aumenta l'adesione. Per i molari, uncini quali il n° 16, 6HO e simili, hanno la stessa funzione.
È buona norma passare sempre un dito nel fornice per evitare compressioni impreviste sul labbro anestetizzato.
Controllare:
- la stabilità;
- che il piano delle branche sia parallelo a quello occlusale;
- che la branca vestibolare sia preferibilmente 1 mm sotto il limite gengivale della lesione;
- che la gengiva sia tesa se si vuole che ricopra poi il margine del restauro;
- che non sia pizzicata la gengiva linguale.
Un piccolo brunitore a “T”o un semplice crochet servirà per rimuovere il retrattore qualora l'eccesso di pasta impedisca il passaggio della pinza.
In alcuni casi di grave recessione gengivale o di mal posizione è estremamente difficile, se non impossibile, collocare adeguatamente il retrattore del commercio i cui archi possono entrare in contatto con strutture dentali e non raggiungere la lesione del colletto. Non sempre il 212 sezionato, che pure può assumere posizioni più apicali, riesce a svolgere utilmente la sua funzione.
L'operatore, con residui di oro del laboratorio, può fabbricare qualche retrattore "personalizzato".
La branca linguale deve essere stretta per non interferire con eventuali denti adiacenti ruotati o lingualizzati; per lo stesso motivo non deve biforcarsi nei due archi se non dopo aver oltrepassato il piano occlusale.
La branca vestibolare termina molto più apicalmente; una scelta di due o tre di questi retrattori, con branche a diversi livelli, servirà per tutte le esigenze.
Due eventuali alette possono facilitare il bloccaggio con pasta termoplastica.
Archi ravvicinati interferiscono con alcune manovre operative, ma permettono il posizionamento del retrattore sui denti ruotati.
La lega aurea ha sufficiente elasticità, sia pure di non lunga durata, ma l'uso di questi uncini è limitato a casi particolari e l'impegno per la loro fabbricazione è ampiamente compensato dal risparmio di tempo alla poltrona.
APPENDICE
Che fare se alcune funzioni non sono espletate direttamente dalla diga?
Anche una spatola tenuta dall'assistente può essere di aiuto per la protezione della gomma da strumenti ruotanti.
Un uncino sul dente posteriore aumenta la stabilità o aiuta a retrarre meglio la gengiva.
Infiltrazioni possono essere evitate con Cavit, Copalite, Ora-Seal, Liquid Dam, Rubber base adhesive, ecc.
Se vi sono denti distrutti che richiedono trattamenti immediati, ci si può ancorare ai denti adiacenti semplicemente con un taglio tra i fori relativi o, meglio, facendo aderire la gomma alla mucosa con impacchi parodontali, paste emollienti, Orabase, Stomadhesive, Carvadent.
Il dente può essere reso più afferrabile con l'allungamento della corona clinica o effettuando prericostruzioni con anelli di rame, bande ortodontiche, corone provvisorie in acciaio o acrilico, cementi, compositi, vetroionomeri, amalgami, i quali forniscono adeguata struttura dentale che possa essere abbracciata dall'uncino e spazio nella camera in grado di fungere da bacinetto per soluzioni irriganti.
Ci si può ancorare a tacche se il dente sarà da ricostruire, o a spots di composito. Con la pasta Kerr si fissano uncini che possono slittare via, ribaltarsi o affondare nella gengiva.
Per carie distali si usano gli uncini n. 17 e 18. Per i denti distali si può anche allargare leggermente l'uncino già posizionato mentre con un dito si fa scivolare la gomma sotto la matrice che sovente può trattenere la diga anche da sola.
Se possibile, la diga può rimanere posizionata senza l'uso degli uncini che possono essere sostituiti da fili, strisce, cunei di legno ammorbiditi in acqua, compound, ruotine di gomma, o tappi di carpule legati tra loro. Gli uncini possono arrecare danno solo se usati impropriamente, talora devono essere stemperati. Perché non ribaltino, in pazienti con lingue voluminose o mobili vi si possono saldare "prolungamenti".
Corone in ceramica: per non correre il rischio di danneggiarle si possono usare uncini stemperati e tenuti in sito con l'aiuto del compound.
L'involucro di plastica dei fili elettrici a cui è stata tolta l'anima di metallo, incollato sui bordi delle branche, o la copertura delle punte con del composito evitano stress senza diminuire la tensione dell'arco (Fig. 9.21).
Il compound da solo può sostituire gli uncini.
Riparazione della diga
Se la gomma durante l'intervento si lacera per una manovra inconsulta la si può riparare con adesivo incollandovi un ritaglio.
Se lo strappo interessa un setto e non si ritiene opportuno cambiarla, si deve incollare un altro foglio 66, 67 con i relativi fori sui medesimi denti e uncini. Qualora la sua adesione per movimenti dovuti a mobilità della lingua o a manovre operative non sia sufficiente lo si può fissare a del compound posto in posizione strategica sull'arcata controlaterale mediante un filo da sutura od un filo ortodontico ripiegato a "S" (Fig. 9.22).
Diga in protesi fissa
Talora si devono isolare uno o più pilastri di ponte già esistenti per manovre conservative od endodontiche. Se in quest'ultimo caso di solito è sufficiente l'applicazione di un semplice uncino, in conservativa lo stiramento della gomma da parte di elementi protesici può compromettere l'isolamento nelle riparazioni del bordo gengivale di pilastri o nei restauri del dente adiacente. Non sempre è sufficiente l'ermeticità procurata da un pezzo di scovolino per pipa o un cuneo passante sotto la travata attraverso il relativo foro. Miglior risultato lo dà un gancio di filo ortodontico che compie lo stesso tragitto e tira lingualmente la gomma, saldandola poi all'uncino con pasta termoplastica (Fig. 9.23 A, B).
Le legature sono il modo più affidabile per l'isolamento anche per i pilastri intermedi. L'ermeticità è essenziale quando si usano inserti ad ultrasuoni con irriganti antisettici, negli sbiancamenti, nelle riparazioni di carie al colletto o di denti adiacenti. Per isolare solo il primo pilastro, oltre al foro relativo si praticano due ulteriori fori accessori alla distanza di 3 mm buccalmente e lingualmente al primo elemento di travata. Applicata la diga, con un ago curvo a punta smussa o con un passafili si fa passare un filo sotto il giunto attraverso il foro del pilastro (Fig. 9.24), si torna ripassando tra i due fori sotto lo stesso giunto (Fig. 9.25) e si annodano i capi.
La figura 9.26 A, B ci mostra infiltrazione per capillarità, bloccata da legature.
Per isolare pilastri ed elementi di travata dello stesso ponte (lesioni a pilastri intermedi, bloccaggio di archi del retrattore 212, ecc.) è richiesto un foro per ogni elemento della protesi. Il filo passa da un lato attraverso ciascun foro sotto il relativo giunto, fuoriesce attraverso lo stesso foro dal lato opposto, torna attraverso quello adiacente passando sotto lo stesso giunto trascinandosi il setto (Fig. 9.26 A, B). Ora sono annodati i capi del filo e si prosegue per i fori interessati.
Per isolare solo la travata esistono pure altri metodi: i fori dei due denti pilastro sono collegati da un taglio, meglio se ellittico, circondante una lingua di gomma che è ripiegata indietro. Un rettangolino di foglio della diga è attaccato alla parte concava del taglio così da sostituire la lingua di gomma che, dopo il posizionamento della diga, sarà spinta con una sonda parodontale sotto la travata e quindi incollata o cucita al ritaglio (Fig. 9.30).
Nel gruppo frontale è sufficiente tirare la gomma sotto la travata ed incollarla o cucirla alla porzione vestibolare (Fig. 9.31 A, B). Ma se si vogliono isolare anche i pilastri sono necessarie legature ai denti adiacenti (Fig. 9.32).
La rimozione della diga è facilmente ottenuta tagliando i setti di gomma sopra la travata: i nodi vi rimarranno sopra (Fig. 9.33).
CONCLUSIONI
Per tutti i procedimenti operativi l'ideale è un campo non contaminato perché i materiali esprimano al massimo le loro proprietà.
Ricordare:
- legare sempre gli uncini quando si provano;
- ridurre il loro numero al minimo e così le legature;
- nessun uncino si adatta ad ogni situazione ed è buona norma averne una varietà per selezionare quello più opportuno. Il 212 non deve stringere ma poter scivolare senza tensioni, il che significa che dev'essere stemperato e rimodellato.
Se all'inizio vi sono difficoltà, piuttosto che accantonare la diga, usare quella media con fori standard medi per tutti i denti (eccetto che per quello di ancoraggio, ove è usato il più largo) e tre uncini (uno per i molari, uno per i premolari e un 212).
Isolare almeno due denti mesiali e due, se possibile, distali oltre quello da restaurare.
Rendere familiare e consueto l'uso della pasta termoplastica.
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